Technisch-medizinischer Rettungseinsatz

Patientengerechte Rettung schwersteingeklemmter Personen aus PKW und LKW

Mittwochmorgen, 10.37 Uhr, Vollalarm für die Besatzung einer stark frequentierten Feuerwache im östlichen Stadtgebiet Hamburgs. Die Einsatzmeldung lautet: ~BAB Al, Fahrtrichtung Nord, Person im Lkw nach Verkehrsunfall schwerst eingeklemmt."

Die Einsatzkräfte der Feuerwehr Hamburg sind binnen Sekunden auf dem Weg zur Einsatzstelle. Nach einer kurzen Anfahrt treffen nachgeführte Einsatzkräfte am Schadenort ein: ein Hamburger Löschzug mit hydraulischen Rettungsgeräten und einer DLK 23‑12, Gesamtbesatzung: 16 Mann, ein Beamter des Führungsdienstes, ein Rettungswagen sowie der Rettungshubschrauber mit einem Notarzt. Je nach Lagemeldung kann der Feuerwehrkran zugeordnet werden. Den Einsatzkräften zeigt sich vor Ort folgendes Bild:

Ein 38‑Tonnen‑Lastkraftwagen neuester Bauart mit Kastenaufbau ist nach einem Bremsmanöver auf einen vorausfahrenden Sattelschlepper aufgefahren. Der Fahrer des aufgefahrenen Lkw ist in seinem Führerhaus eingeklemmt. Der Fahrer des Sattelschleppers läuft unter Schock desorientiert an der Einsatzstelle umher. Der Einsatzleiter der Feuerwehr und der Notarzt beginnen sofort mit der Lagefeststellung sowie der Festlegung der ersten technischen und medizinischen Rettungsmaßnahmen. Die fachgerechte und auf den Patienten bezogene Rettungsmaßnahme ermöglicht, den Eingeklemmten nach erheblichem technischem Aufwand aus seiner Zwangslage zu befreien.

Diese besondere Einsatzsituation ganz gleich, um welche Fahrzeugart es sich handelt ‑ stellt die Rettungseinheiten immer wieder vor neue und schwierige Aufgaben. Im Bereich der technischen Hilfeleistung sind für die Rettung eingeklemmter Personen aus Fahrzeugen keine taktischen Grundlagen vorhanden. Vergleichbar mit dem Vorgehen bei Brandeinsätzen ist fast jede Brandbekämpfung taktisch reglementiert. Der Einsatzleiter ist auf seine eigene praktische Erfahrung angewiesen. Durch die Erarbeitung dieser bestimmten Einsatzgrundsätze wird der Einsatzleiter bei seiner schwierigen Aufgabe hilfreich unterstützt.

Taktische Grundlagen der patientengerechten Rettung

Kooperation der Einsatzleiter Rettungsdienst und Feuerwehr

An vielen Einsatzstellen ist das Zusammenwirken der Einsatzkräfte nicht optimal. Jede Rettungseinheit arbeitet in ihrem eigenen Kompetenzbereich. Absprachen der Einsatzleiter untereinander erfolgen, wenn überhaupt, dann nur sehr sparsam. Der nötige Hintergrund über die Maßnahmen der anderen beteiligten Rettungskräfte ist als Wissen nicht vorhanden. Wichtig ist, daß die gesamte Rettungsaktion auf die medizinischen Erfordernisse des eingeklemmten und meist polytraumatisierten Patienten abzustimmen ist. Hierbei ist eine enge Zusammenarbeit der technischen Einheit (Feuerwehr) mit dem Rettungsdienst (Notarzt) zwingend erforderlich. Nach der Erkundung im unmittelbaren Gefahrenbereich ist eine kurze Besprechung beider Einsatzleiter von entscheidender Bedeutung. In knapper Form wird die Situation beurteilt und der Ablauf der einzelnen Maßnahmen festgelegt.

Herstellung der Rettungsfähigkeit

Der Faktor Zeit kann für den Ablauf der technischen Rettungsmaßnahmen nicht präzise vorherbestimmt werden. An den Einsatzstellen herrschen in dieser Situation oft Streß und Hektik für die Einsatzkräfte und damit für die eingeklemmte Person. Das bedeutet eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Patienten und eine unsachgemäße Rettungsaktion. Um dieses zu vermeiden, haben für alle taktischen Überlegungen das Verletzungsmuster und die vitale Situation des Patienten oberste Priorität. Die Rettung des Patienten geschieht unter den modernsten Gesichtspunkten der Notfallmedizin. Eine Stabilisierung der Vitalfunktionen ist über den gesamten Einsatzverlauf erforderlich. Durch diese ärztliche Maßnahme ‑ Herstellung der medizinischen Rettungsfähigkeit ‑ werden Einsatzhektik und Zeitdruck auf ein geringes Maß reduziert. Dieses wirkt sich positiv auf das Streßverhalten der Einsatzkräfte und des Verletzten aus.

Erschütterungsfreie und schonende Rettung

Eingeklemmte Personen haben eine unmittelbare Verbindung mit dem verunfallten Fahrzeug. Durch die Rettungsmaßnahmen hervorgerufene ungewollte Bewegungen der Karosserie können zu weiteren Verletzungen des Patienten führen. Um dies zu vermeiden, ist eine erschütterungsfreie und schonende Rettung durch eine Fahrzeugstabilisierung mit Rüsthölzern erforderlich. Alle fahrzeugbedingten Bewegungen werden hierdurch ausgeschlossen. Die medizinische Versorgung erfolgt über eine geschaffene Öffnung. Eine abschließende Rettung der polytraumatisierten Fährzeuginsassen muß unter Anwendung verschiedener technischer, hydraulischer Rettungsgeräte geschehen. Im LKW‑Bereich wird auf eine Stabilisierung des Fahrzeuges wegen der großen Masse des Fahrzeugrahmens verzichtet. Eine Festsetzung des Führerhauses ist allerdings bei den neuen Fahrzeugtypen dringend erforderlich, weil fast alle Langstreckenlastkraftwagen in diesem Bereich pneumatisch gelagert sind. Durch das Ansetzen der Rettungszylinder kommt es in diesem Bereich zu unkontrollierten Bewegungen. Die Stabilisierung dieser Fahrerhäuser soll durch Untersetzen von Pallholzkeilen zwischen Fahrzeugrahmen und Fahrerhausaufbau erfolgen.
Durch die Fahrzeughöhe gestaltet sich die Rettung des Patienten schwierig. In diesem Fall sind auch wieder technische Hilfsmittel wie Schaufeltragen, Rettungsbrett oder Tragegestell der DL 23‑12 notwendig.

Ordnung des Einsatzraumes

An den Einsatzstellen herrscht oftmals ein ungeordneter Einsatzablauf. Kennzeichen hierfür ist eine Traubenbildung von Feuerwehrleuten und Rettungsdienstpersonal um das verunfallte Fahrzeug. Eine Koordination der Einsatzkräfte muß erfolgen. Die Kräfte sollten ‑ abhängig von der Lage wie folgt verteilt werden:
Direkt am Fahrzeug und der verletzten Person ist das Notarztteam tätig. Weiterhin sollte jeweils ein Trupp die Schere und den Spreizer bedienen. Geführt wird dieser Einsatzabschnitt durch einen Gruppen oder Fahrzeugführer. Die weiteren Einsatzkräfte halten sich im hinteren Einsatzabschnitt auf, um dort weitere Aufgaben zu erledigen. Die Einsatzleitung liegt beim Zugführer. Durch die Anwesenheit einer "höheren" Führungskraft verschiebt sich die Führungsebene. 

Sicherung der Einsatzstelle

Die Einsatzstelle wird nach der FwDv 13/1 wie folgt gesichert:

Die Sicherung der Einsatzstelle gegen den fließenden Verkehr erfolgt durch die Fahrzeugaufstellung und die Geräte zur Verkehrssicherung. Der Brandschutz wird durch Bereitstellen von S‑Rohe und Pulverlöscher oder durch das Beschäumen mit Schwerschaum sichergestellt. Die Löschgeräte müssen ständig besetzt sein, um ein sofortiges Eingreifen bei einer Durchzündung zu gewährleisten.

Gliederung des Einsatzes in Phasen

Eine taktische Gliederung der Rettung eingeklemmter Personen aus Fahrzeugen lag bisher nur in der Pkw‑Rettung vor. Der Einsatzablauf der Rettungsmaßnahmen wird in drei Phasen unterteilt, um einen patientengerechten und geordneten Einsatzablauf zu garantieren.
In der Phase "Erstöffnung" wird eine Zugangsmöglichkeit zum Patienten geschaffen, um die Lage im Fahrzeug und am Patienten zu erkunden. Der Eingeklemmte wird medizinisch erstversorgt. Die Phase “Versorgungsöffnung" leitet die intensive medizinische und technische Rettung ein. Die technische Befreiung erfolgt in der Phase "Befreiungsöffnung".

Patientengerechte Rettung aus Personenkraftwagen

Die allgemeinen Grundlagen der patientengerechten Rettung entstanden ursprünglich aus der Rettung eingeklemmter Personen aus Personenkraftwagen. Hier sind die taktisch‑technischen Grundzüge entwickelt und durch Einsatzerfahrungen kontinuierlich verbessert worden. Die folgende Darstellung vertieft die gedanklichen Grundkenntnisse des taktischen Einsatzablaufes einer PKW‑Rettung.

Taktischer Einsatzablauf

Um einen patientengerechten und geordneten Einsatzablauf zu garantieren, wird der Einsatz von Beginn an in die oben genannten drei Phasen eingeteilt.

1. Phase "Erstöffnung"

In der ersten Phase wird die Erstöffnung festgelegt. Unter diesem Begriff sind alle Maßnahmen zu verstehen, die zur medizinischen Sichtung und Erstversorgung erforderlich sind. Die 1. Phase “Erstöffnung" beginnt mit der

Erkundung, 
wenn möglich in Zusammenarbeit mit dem Notarzt. Dabei wird die Öffnung, die für die medizinische Erstversorgung des Patienten erforderlich ist, festgelegt (zum Beispiel hintere Tür, Heckklappe, Heckscheibe usw.). Bei eingetrübten oder bewußtlosen Patienten ist es immer noch selbstverständlich, daß sich mindestens ein Helfer des Rettungsteams schnellstmöglich einen

Erstzugang
in das Fahrzeug verschafft, um die Vitalfunktionen zu kontrollieren und zu erhalten sowie psychische Betreuung zu leisten, die nicht hoch genug eingeschätzt werden kann. Darüber hinaus muß das Unfallfahrzeug gegen Wegrollen gesichert werden.

Zeitgleich werden alle Maßnahmen für die

Sicherung
der Einsatzstelle getroffen. Erforderlich sind von einem zweiten Trupp (W‑Trupp nach FwDv 13/1) Maßnahmen wie Absperrung gegen den fließenden Verkehr und Brandschutzsicherung mit S‑Rohr und P 12. '

2. Phase Versorgungsöffnung"

In dieser Phase werden intensivere Maßnahmen der medizinischen und technischen Rettung eingeleitet. Bei umfangreichen und aufwendigen medizinischen Versorgungsmaßnahmen (Polytraumata) empfiehlt sich als medizinische Versorgungsöffnung in fast allen Fällen die totale Entfernung des Daches.

Stabilisierung des Fahrzeuges

Hierfür muß das Fahrzeug stabilisiert sein. Dazu wird es an den Übergangspunkten der A‑ und B‑Säulen zu den Schwellern mit Rüsthölzern unterbaut (Bild 1). Das Fahrzeug soll so weit unterbaut werden, daß die Räder nur noch einen geringen Kontakt zum Untergrund haben. Eine Stabilisierung des Fahrzeuges durch Hebekissen ist dabei nicht so vorteilhaft, weil sie nicht die Stabilität von Rüsthölzem erreichen. Diese Maßnahme hat die folgenden Vorteile:

‑ Das Fahrzeug wird stabilisiert, und alle Rettungsmaßnahmen können nahezu erschütterungsfrei für den Notfallpatienten durchgeführt werden.

‑ Die Fahrgastzelle ist durch Forschung und Crash‑Versuche der Hersteller zur stabilen Einheit geworden. Diese Stabilität wird von der Feuerwehr                                          bewußt herausgenommen. Der Unterbau verhindert ungewollte Knickbewegungen der Bodengruppe.

‑	Eine eventuell notwendig werdende Demontage von Rädern in der späteren Befreiungsöffnung erfordert keine weiteren Sicherungs‑ und Stabilisierungsmaßnahmen.

‑ Beim Einsatz des Spreizers werden die Spreizkräfte über die Rüsthölzer in den Boden abgeleitet, ohne daß sich die Schweller oder die Bodengruppe unkontrollierbar verformt.

Dachentfernung

Durch die anschließende Dachentfernung soll ein größtmögliches Arbeitsfeld für den Rettungsdienst geschaffen werden. Vor dem Einsatz der Rettungsschere müssen noch nicht zerstörte Seiten‑ oder Heckscheiben möglichst splitterfrei entfernt werden. Scheiben in Gummidichtungen werden nach dem Durchschneiden der Dichtung mit einem Messer als Ganzes herausgehebelt. Sind die Scheiben jedoch geklebt (neuere Fahrzeugmodelle) oder als Türscheiben nicht versenkbar, so werden sie mit Klebeband streifenweise abgeklebt und mit einem Federkörner angekörnt. Danach können sie nahezu splitterfrei nach außen entfernt werden. So werden zusätzliche Glassplitterverletzungen für den Patienten und das Rettungspersonal in der Fahrgastzelle vermieden (Hinweis zu nassen Scheiben siehe Seite 218). Die Frontscheiben werden, wenn sie nicht geklebt sind, genauso entnommen wie alle anderen Scheiben. Bei geklebten Frontscheiben (neuere Fahrzeugmodelle) muß die Verbundglasscheibe mit einem Blechreißer oder der Rettungsschere durchtrennt werden!

Nach der Durchtrennung der A‑Säule, sowie der B‑Säule oberhalb der Sicherheitsgurtbefestigung werden kurz vor der C-Säule zwei bis drei Schnitte mit der Rettungsschere in Richtung Dachmitte durchgeführt. Das Dach kann jetzt leicht und erschütterungsfrei nach hinten übergeklappt werden. Dabei ist bei Wind Sicherung gegen Zurückklappen erforderlich (Bild 2). Die Vorteile der Dachentfernung sind:

‑ Die Maßnahme ist durch den Einsatz der Rettungsschere schnell durchführbar.

‑ Die medizinische Rettung wird nach der Dachentfernung in das Unfallfahrzeug verlegt.

3. Phase: “Befreiungsöffnung”

In Absprache mit dem Notarzt kann danach mit der Befreiungsöffnung begonnen werden. Die größten Schwierigkeiten ergeben sich dabei immer dann, wenn der Notfallpatient nach Frontalzusammenstößen oder Kollisionen mit Brückenpfeilern, Bäumen usw. im Fuß‑ oder Beinraum schwerst eingeklemmt ist. Dabei ist grundsätzlich davon auszugehen, daß der Patient mehrfach lebensbedrohlich verletzt ist (Polytrauma).
In diesen Einsatzlagen ist die "große Beinraumöffnung" mit hydraulischen Rettungsgeräten die zur Zeit sicherste Rettungsmethode. Diese wird wie folgt vorgetragen:

- Schonende Öffnung des Türspalts zwischen Fahrertür und Kotflügel durch Quetschung des Kotflügels oder der Fahrzeugtür (Bild 3 und 4).

- Herausspreizen der Fahrzeugtür im Bereich der Scharniere (Bild 5).

- Wegspreizen des Kotflügels zwischen Radkasten und A‑Säule. Diese Maßnahme wird als erforderlich angesehen, um ein Vortreiben der Scherenschneiden für die Querschnitte zu ermöglichen.

‑ Waagerechte Einschnitte mit der Rettungsschere unterhalb der Armaturenbrettachse und dem Übergang von der A‑Säule zum Schweller. Beide Einschnitte beginnen an der A‑Säule und werden möglichst bis zum Radkasten vorgetrieben (Bild 6).

‑ Das nachstehende Blechteil zwischen den Schnitten wird nun mit beiden Spreizerarmen eingequetscht und anschlie'ßend nach außen aufgebogen (Bild 7).

Damit ist der Beinraum geöffnet und einsehbar, und es kann die Entscheidung getroffen werden, ob ein für den Patienten gefahrloses Hochdrücken des gesamten Vorderwagens mit dem Spreizer oder mittels Rettungszylinder gegeben ist.

Spreizermethode

Die Ansatzpunkte für den Spreizer sind die Einschnittpunkte des Seitenbleches an der A‑Säule (Unterbau mit Rüsthölzern unbedingt erforderlich). Vor dem Einsatz des Rettungsspreizers zum Hochdrücken des Vorderwagens ist es in vielen Einsatzsituationen sinnvoll, die gegenüberliegende A‑Säule am Übergangspunkt zum Schweller mit einem Entlastungsschnitt zu durchtrennen.

Rettungszylindermethode

Beim Einsatz von Rettungszylindern liegen die Ansatzpunkte am Übergang der B‑Säule zum Schweller und als Gegenpunkt der Knotenpunkt Armaturenbrett/ A‑Säule Windschutzscheibe und A‑Säule Türscharnierachse (Bild 8). Ein komplettes “Herunterschneiden" der B‑Säule ist aus taktischen Gründen ungeeignet, weil sonst das Widerlager für den Einsatz des Rettungszylinders fehlt. Der Spreizer als Widerlager ist aus folgenden Gründen nicht anzuwenden:

- Ein wichtiges Gerät wird blockiert.

- Der Rettungszylinder bekommt durch die gehärteten Metallteile an der Klaue nicht den entsprechenden Halt. 

- Beschädigungen des Spreizers.

Als Alternative können angesehen werden:

- Für stark angerostete Holme kann der Schwelleraufsatz für den Rettungszylinder eingesetzt werden.

- Falls der Holm die Befreiung aus taktischer Sicht behindert, dann kann dieser bis auf ungefähr 20 cm geschnitten werden.

Ist der Patient frei, werden die Geräte wie Spreizer und Rettungszylinder auf Druck belassen, um ein Zurückfedern der Fahrzeugteile zu verhindern. Unter Anleitung des Notarztes wird der Patient nach vorheriger Fixierung der Halswirbelsäule (Halsmanschette) und unter leichtem Zug in Längsachsenrichtung vorsichtig mit einer Rettungsweste, einer Schaufeltrage oder einem untergeschobenen Rettungsbrett aus dem Fahrzeug gehoben und auf eine Vakuummatratze gelagert.